さかお内科・消化器内科

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2024年5月24日（金）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

１．希望される胃内視鏡検査について
2.　鎮静剤を用いた場合は検査当日、お車の運転が出来ませんがよろしいですか？
３．以前に内視鏡検査を受けたことがありますか？ ※複数選択可
４．質問３で「はい」とお答えの方にうかがいます。前回検査中・検査後に気分を悪くしましたか？ ※複数選択可
５．歯の麻酔使用時に気分を悪くしたことがありますか？ ※複数選択可
６．お薬で具合が悪くなられたアレルギー持ちですか？ ※複数選択可
７．血液をサラサラにするお薬を内服していますか？ ※複数選択可
８．心臓の病気（不整脈・狭心症・心筋梗塞など）をお持ちですか？ ※複数選択可
９．甲状腺機能亢進症と言われたことがありますか？ ※複数選択可
１０．眼科で眼圧が高い（緑内障）と言われたことがありますか？ ※複数選択可
１１．糖尿病のお薬を飲んでいますか？ ※複数選択可
１２．前立腺肥大と言われたことはありますか？ ※複数選択可
１３．腹部の手術を受けたことはありますか？(帝王切開を含む) ※複数選択可
１４．女性の方にお尋ねします。現在妊娠またはその可能性はありますか？ ※複数選択可
１５．ご自身で取り外しのできる歯はありますか？ ※複数選択可
今回内視鏡検査を希望された理由をご記入ください。

   

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