日吉かもめ内科・整形外科クリニック

日にちを選ぶ
情報の入力
入力内容の確認
送信完了

情報入力

診療時間帯をお選びください。

2024年6月4日（火）

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

1.お住いの郵便番号を教えてください。
2.お住いのご住所を教えてください。
3.受診を希望される理由を教えて下さい。 ※複数選択可
3-1．質問３で【その他】を選択された患者様は、具体的な内容を教えて下さい。
4.【風邪】で診察をご希望の患者様は、あてはまる症状を教えて下さい。 ※複数選択可
4-1.【その他】を選択された患者様は、具体的な症状を教えて下さい。
5.症状はいつ頃から自覚しましたか。 ※複数選択可
6.現在飲んでいるお薬はありますか？当日はお薬手帳を持参して頂けると助かります。
6-1.お薬手帳のない患者様は、現在飲んでいるお薬の名前を教えて下さい。
7.お薬や食品のアレルギーはありますか？
7-1.アレルギーのある患者様は、アレルギーの内容を教えて下さい。
8.紹介状はお持ちですか？
9.喫煙習慣はありますか？
10.飲酒習慣はありますか？
11.(女性の患者様)妊娠の可能性がありますか？
11-1.妊娠中の患者様は現在の妊娠週数を教えてください。
12.(小さなお子さんのいる女性の患者様)現在、授乳はしていますか？
13.その他、医師にお伝えしたいことがありましたらご記入下さい。ご協力頂き、ありがとうございました。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。