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2020年1月29日（水）
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質問1でその他を選ばれた方は具体的にお書きください
その症状はいつからですか？
どこにその症状が出ていますか？
現在かかっている病気、もしくは過去にかかった病気がありますか？
常用している薬がありますか？あればご記入ください。
血が止まりにくいことがありましたか？
歯科治療に不安・恐怖心がありますか？
歯科治療で麻酔注射を受けたことがありますか？その時に気分が悪くなった方は症状をご記入ください。
アレルギー体質（過敏反応）がありますか？
医師または歯科医師から、薬の使用に対し注意されたことがありますか？あればご記入ください。
女性の方にお聞きします。現在妊娠していますか？
保険外の治療を希望しますか？
治療内容について
次回の治療にかかる料金、前もってお知らせしたほうがいいですか？

   

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