鈴木医院

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2024年4月30日（火）

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２．どのような症状ですか？（複数選択可）
３．質問２で「その他」を選んだ方は症状をご記入下さい。
４．熱は何度ですか？質問２で「質問４へ」と記載のある回答を選択をした方は必ずお答え下さい。
５．最近、人が密集するところに行きましたか？ある場合は場所を教えて下さい。
６．周りに新型コロナウイルス感染症と診断された方がいましたか？
７．今までにかかった、または治療中の病気はありますか？治療中の病気や服用中のおくすりをご記入下さい。
８．この１年間で健診（特定健診及び高齢者健診に限る）を受診しましたか。
9．おくすりや食べ物のアレルギーはありますか？ある場合はそのおくすりや食べ物の名前を教えてください。
10．マイナ保険証による診療情報取得に同意しましたか。

   

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