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2019年9月24日（火）
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３－２.質問３で[肥満外来] を選択された患者様は、過去の最大体重を教えて下さい。
３－３.質問３で[その他] を選択された患者様は、具体的な内容を教えて下さい。
４.[風邪]で診察をご希望の患者様は、あてはまる症状を教えて下さい。 ※複数選択可
４－１.[その他] を選択された患者様は、具体的な症状を教えて下さい。
５.症状はいつ頃から自覚しましたか？
６.現在飲んでいるお薬はありますか？当日はお薬手帳を持参して頂けると助かります。
６－１.お薬手帳のない患者様は、現在飲んでいるお薬の名前を教えて下さい。
７.お薬や食品のアレルギーはありますか？
７－１.アレルギーのある患者様は、アレルギーの内容を教えて下さい。
８.紹介状はお持ちですか？
９.喫煙習慣はありますか？
１０.飲酒習慣はありますか？
１１.(女性の患者様) 妊娠の可能性がありますか？
１１－１.妊娠中の患者様は現在の妊娠週数を教えて下さい。
１２.(小さなお子さんのいる女性の患者様) 現在、授乳はしていますか？
１３.その他、医師にお伝えしたいことがありましたらご記入下さい。ご協力頂き、ありがとうございました。

   

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