富長眼科クリニック

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2024年5月27日（月）

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５－１．眼科以外の病気はありますか？
５－２．「５－１」で【ある】を選んだ方は何の病気ですか？（複数選択可）
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６－１．現在飲んでいる薬がありますか？
６－２．「６－１」で【ある】を選んだ方は具体的にご記入下さい。
７－１．今までに薬・注射などで具合が悪くなった事がありますか？
７－２．「７－１」で【ある】を選んだ方は具体的に何という薬でどうなったのかを具体的にご記入下さい。
８．女性の方にうかがいます。現在妊娠中ですか？
９．女性の方にうかがいます。現在授乳中ですか？

   

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