情報入力

受付数に空きがなくなりました。
申し訳ございませんが、あらためて診療日・診療時間帯をお選びください。

診療時間帯をお選びください。

2018年8月3日（金）
＊表示可能な時間帯がありません。

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

１．郵便番号も含めて住所をご記入下さい。
２－１．今日はどうされましたか？（複数回答可）
２－２．【その他】の方は具体的にご記入下さい。
３－１．前の質問で選んだ症状は、どちらの目に現れましたか？
３－２．前の質問で選んだ症状は【いつ頃】から現れましたか？
４－１．今までに、目の病気をされた事はありますか？
４－２．「４－１」の質問で【ある】を選んだ方は具体的にご記入下さい。
５－１．眼科以外の病気はありますか？
５－２．「５－１」で【ある】を選んだ方は何の病気ですか？（複数選択可）
５－３．「５－２」で【その他】を選んだ方は具体的にご記入下さい。
６－１．現在飲んでいる薬がありますか？
６－２．「６－１」で【ある】を選んだ方は具体的にご記入下さい。
７－１．今までに薬・注射などで具合が悪くなった事がありますか？
７－２．「７－１」で【ある】を選んだ方は具体的に何という薬でどうなったのかを具体的にご記入下さい。
８．女性の方にうかがいます。現在妊娠中ですか？
９．女性の方にうかがいます。現在授乳中ですか？

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。