みなみ野循環器病院

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■コロナウイルス陽性、37℃以上の発熱、風邪症状、下痢や嘔吐を認める方、ご家族内で同様の症状のある方の診察は行なっておりません

※ご予約後上記症状になられた場合、お電話にてご連絡ください。

■院内へのご入館は原則患者様のみにてお願い致します。付き添いが必要な場合は1名様までに制限させていただきます。

■問診内容によって当院で対応が難しいと判断した場合、ご予約をキャンセルさせていただく場合がございます。

■禁煙外来・下肢静脈瘤外来・予防接種の予約はお取りできません。

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2024年5月21日（火）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

1、患者様のご住所を郵便番号含めてご記入ください。(番地までのご記入をお願いいたします。）
2、緊急連絡先のご記入をお願いします。（例：妻090-××××-××××）
3、1週間以内に37.5℃以上の発熱または、平熱から1.0℃以上の発熱はありますか？
4、以下のような症状が、ここ1週間ありませんでしたか。
5、ご家族・同居の方に発熱・上記のような症状がある方はいませんか。
6、本日の来院のきっかけは何ですか。
7、質問6で「健診で指摘された」をお選びの方は指摘内容の明記をお願いいたします。
8、質問6で「その他」をお選びの方は理由を明記お願いいたします。
9、下肢静脈瘤診察希望の方はこのサイトでは受付できません。直接お電話にてご予約お願いいたします。

   

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第４項　免責事項
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