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2020年10月8日（木）
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※マイナ保険証による診療情報取得に同意されますか？ 当院は診療情報を取得・活用する事によリ、質の高い医療提供に努めています。 正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険の利用にご協力をお願い致します。 ◆医療情報・システム基盤整傭体制充実加算（初診時）加算1　4点　加算2　2点（マイナ保険証を利用した場合）

１. マイナ保険証による診療情報取得に同意されますか？
2.本日受診することになったおもな症状は？ いつごろから？ どのような症状ですか？
3.今までにかかったおもな病気、けが、手術をされた事はありますか？
4.現在、他の医療機関に通院されていますか？されている場合は治療内容を教えて下さい。
5.現在服用中の薬はありますか？
5.で「ある」と答えたかたはお薬の名前をご記入下さい。
6.今までに薬や食べ物に対するアレルギー(じんましんが出たり、気分が悪くなったり)がありましたか？
6.で「ある」と答えたかたはアレルギーが出た薬や食べ物の種類をご記入下さい。
7.この1年で健診(特定検診及び長寿検診に限る)を受診されましたか？
7.で「した」と答えたかたは受診時期、指摘事項があった場合は教えて下さい。
8.（女性の方）現在妊娠はされていますか？
9.（女性の方）授乳中ですか？
10.酒やたばこはだいだい１日どれくらいのみますか？（例：酒　〇合、ビール　〇本、たばこ　〇本）

   

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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
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当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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