いせ在宅医療クリニック

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2024年5月14日（火）

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６．患者さんの経過を教えてください（複数回答可） ※複数選択可
７．現在、患者さんはどちらにいらっしゃいますか？（例：自宅、○○病院○○病棟、施設名）
８．主治医を教えてください（病院名・科名・医師名）
９．主治医は当院のことをご存知でしょうか？ ※複数選択可
１０．患者さんご本人は病名をご存知でしょうか？ ※複数選択可
１１．介護保険の申請はされていますか？ ※複数選択可
１２－１．現在、訪問看護を利用していますか？ ※複数選択可
１２－２．【はい】の方は訪問看護事業所名を記入して下さい
１３－１．ケアマネジャはいらっしゃいますか？ ※複数選択可
１３－２．【はい】の方はケアマネジャの氏名、事業所などを記入して下さい
１４．患者さんのいろいろなことを決めるのはどなたですか？
１５．初診時の手続きの際に【保険証】をご用意ください ※複数選択可
１６．医療費は引落しとなりますので、【通帳】と【届出印】をご用意ください ※複数選択可
１７．後ほどご連絡させていただきますので、５．以外でのあなた様のご連絡先を必要なら入力してください。
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