プルメリア糖尿病内科クリニック

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初診の方は診療を含め3〜4時間以上かかる為お時間に余裕をもってご来院ください。
診察時間、臨時休診等のご連絡をさせて頂く場合がございますので、ご本人様と日中連絡が取れる電話番号、メールアドレスの入力をお願い致します。
ご来院時には、受付にてインターネットで受付予約済であることをお申し出ください。

※ご来院の際はマスク着用でお願い致します。
印刷できる方は、当院ホームページより事前に問診票をダウンロードし、ご記入の上当日持参してください。

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2024年5月17日（金）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

①受診希望にチェックをして下さい。 ※複数選択可
②お手元にある書類にチェックをして下さい。※当日書類を忘れずに持参し、受付に書類を提出して下さい。 ※複数選択可
③来院理由（※必須※いつから・どのような症状、健康異常の際は指摘内容をご記入下さい。）
④今までにかかった、または治療中の病気はありますか？ ※複数選択可
④-1（はい）にチェックをされた方のみ、治療中の病気や服用中のお薬をご記入下さい。
⑤お薬・食べ物のアレルギーはありますか？ ※複数選択可
⑤-1（はい）にチェックされた方のみ、お薬や食べ物をご記入下さい。

   

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