広島県広島市内科、消化器科、胃腸科、小児科池上内科小児科医院初診受付サービス病院予約システム診療予約システム初診予約診療予約

診療日	2024年5月17日（金）
診療時間帯

氏名
氏名（ふりがな）
生年月日	年月日
性別	男性女性

お電話番号
メールアドレス	お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。
メールアドレス（確認用）

1.ご住所の記載をお願い致します。

2-1.どのような症状ですか？（複数回答可）詳しい症状は来院時にもお伺いします。
熱があるのどが痛い鼻水・鼻づまりせき痰（たん）息苦しいめまい吐き気腹痛じんましんが出る食欲がない下痢便秘胸痛動悸血圧が高いその他
2-2.その他の症状の場合は、ご記入下さい。

3-1.今まで何か病気や入院されたことはありますか。又は、今治療中の病気がありますか。
はいいいえ
3-2.【はい】を選ばれた方は病気や入院の理由にチェックして下さい（大人の方は3-3にご記入下さい）
RSウイルスアデノウイルス突発性発疹熱性けいれん溶連菌感染症自家中毒（アセトン血性嘔吐症）気管支喘息（本人）気管支喘息(兄弟、親、祖父母他）肺炎はしか水ぼうそう風疹おたふくかぜ
3-3.上記以外でこれまでかかった主な病気や治療中の病気、服薬中のおくすりがあればご記入下さい。

4-1.おくすりや食べ物のアレルギーはありますか？
はいいいえ
4-2.【はい】にチェックされた方のみ、その内容をご記入下さい。

5.お子さんの身長、体重をご記入下さい。又、お子さんは妊娠何週で産まれましたか？

6-1.集団生活をしてますか？
はいいいえ
6-2.【はい】を選ばれた方は保育園、幼稚園、小学校、中学校の名前とクラス、学年を記入して下さい。

7-1.今までに受けた予防接種にチェックをして下さい。
ヒブ（1回目）ヒブ（2回目）ヒブ（3回目）ヒブ（追加）肺炎球菌（1回目）肺炎球菌（2回目）肺炎球菌（3回目）肺炎球菌（追加）四種混合（1回目）四種混合（2回目）四種混合（3回目）四種混合（追加）
7-2.今までに受けた予防接種にチェックをして下さい。
日本脳炎（1回目）日本脳炎（2回目）日本脳炎（追加）日本脳炎（2期）MR（麻疹風疹混合）（1回目）MR（麻疹風疹混合）（2回目）二種混合おたふくかぜ（1回目）おたふくかぜ（2回目）水痘（1回目）水痘（2回目）B型肝炎（1回目）B型肝炎（2回目）B型肝炎（3回目）ロタウイルス（1回目）
7-3.今までに受けた予防接種にチェックをして下さい。
ロタウイルス（2回目）ロタウイルス（3回目）BCGインフルエンザ（今季）その他

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。

池上内科小児科医院

情報入力