梅島ハートクリニック

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2024年5月23日（木）

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診療の参考となりますのでご記入ください。※来院された際に改めて問診表をご記入いただくことがございます。

いつごろから症状がありますか？
どのような症状ですか？
今回の症状でどちらかの医院・病院を受診されましたか？
【はい】にチェックされた方のみ、いつから、どちらにかかっているかをご記入ください。
これまでに病気にかかったこと、健診などで異常を指摘されたことはございますか？
【そのほか】をチェックされた方のみ、詳細をご記入ください。
これまでに手術・ご入院などされておりましたら、時期と病名をご記入ください。
現在、治療中のご病気や服用されているお薬がございましたらご記入ください。
これまでお薬や食べ物などでアレルギー症状が出たことがございますか？
【はい】をチェックされた方のみ、具体的にご記入ください。
おタバコは吸われますか？
アルコールは飲まれますか？
（女性の方）現在ご妊娠されている可能性はございますか？

   

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