太田南クリニック

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2024年5月10日(金)

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1-2.乳腺について症状を教えてください。(複数回答可)
1-3.その他の症状について教えてください。
2-1.現在治療中の症状がある方は教えてください。
2-2.現在治療中のその他の症状を教えてください。
3.現在、他の医療機関を受診している方は「いつ頃から」と「病名」を教えてください。
4.現在、服薬中の薬があれば薬剤名を教えてください。
5.過去に病気で治療手術・入院経験がある方は「いつ頃」と「病名」を教えてください。
6.薬・食物アレルギーがある方は教えてください。(例:花粉症など)
7-1.お酒は飲みますか?
7-2.お酒を飲む方、種類を教えてください。
7-3.お酒を飲む方、酒量を教えてください。(例:一日○○合など)
8-1.タバコは吸いますか?
8-2.タバコを吸う方、一日あたりの喫煙本数を教えてください。
9.現在、一番心配な事、気になる御病気、希望される検査等あればご記入下さい。
10-1.(女性の方にお聞きします)現在、妊娠していますか?
10-2.(女性の方にお聞きします)現在、授乳していますか?

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