ありそクリニック

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2024年5月15日（水）

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１．いつごろから症状がありますか？（日付でご記入ください）
２．どのような症状ですか？
３-１．今までにかかった、または治療中の病気はありますか？ ※複数選択可
３-２．【はい】にチェックされた方のみ、治療中の病気や服用中のおくすりをご記入ください。
４-１．おくすりや食べ物のアレルギーはありますか？ ※複数選択可
４-２．【はい】にチェックされた方のみ、おくすり名や食べ物をご記入ください。
感冒症状を認める患者さんへの追加の問診 ※複数選択可
５． 咳・痰・鼻汁・のどの痛み等の感冒様の症状はありますか？ ※複数選択可
（感冒症状ありと答えた方は6～８までお答えし、ない方は答える必要はありません） ※複数選択可
６．新型コロナウィルス感染症疑いの人や新型コロナウィルス感染症の人との接触はありますか？ ※複数選択可
７．６日前から37.5℃以上の発熱はありましたか？ ※複数選択可
８．今までに呼吸をするときにゼイゼイと胸で音がしたり、喘息と診断されたことがありますか？ ※複数選択可

   

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