内科・内視鏡内科 まきこクリニック

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2024年5月17日（金）

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質問.1-2　いつからですか？
質問.1-3　今の体温は？
質問.2-1　今回の症状・病気について別の病院で診察を受けましたか？
質問.2-2　（はいを選択した方）病院名と治療内容を教えて下さい。
質問.3-1　現在、薬やサプリメントを服用していますか？※お薬手帳をご用意下さい
質問.3-2　（はいを選択した方）薬品名を教えて下さい。
質問.4　今までかかったり、治療されたりしたことのある病気を教えて下さい。
質問.5　アレルギーを起こしたことがありますか？
質問.6-1　ふだんアルコールは飲みますか？
質問.6-2　（はいを選択した方）週に何回？お酒の種類と量を教えて下さい。
質問.7-1　たばこを吸いますか？
質問.7-2　（吸っている・吸っていたを選択した方）1日の本数、何歳から何歳まで吸っていましたか？
質問.8　血縁者に次のご病気の方はおられますか？
質問.9　（女性の方のみ）現在妊娠していますか？
質問.10　（女性の方のみ）最終月経はいつですか？
質問.11　（女性の方のみ）現在授乳中ですか？
質問.12　当医を受診されたきっかけは？（複数回答可）
質問.13　当医に期待されることを教えて下さい。（複数回答可）

   

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