ひらた女性クリニック

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2024年5月31日（金）

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初潮はいつでしたか？閉経されている方は年齢を教えてください。（初潮〇歳、閉経〇歳）
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これまでに病気にかかったことはありますか？（※あるの場合には、来院時に詳細を記入していただきます）
服用中の薬がありますか？お薬手帳がある方はご持参ください。 ※複数選択可
アレルギーはありますか？ ※複数選択可
嗜好品について教えてください。(お酒） ※複数選択可
嗜好品について教えてください。（たばこ） ※複数選択可
たばこはどのくらい吸われますか？（例：〇本×〇年間）
子宮頸がん検診及び子宮体がん検診を受けていますか？ ※複数選択可
現在、妊娠を希望していますか？
妊娠・分娩歴について教えてくだい。妊娠したことがある方は来院時に妊娠・分娩歴を書いていただきます。
妊娠したことがない方に質問です。性交（セックス）の経験はありますか？
妊娠している方に質問です。妊娠の継続を希望されますか？

   

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