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2020年8月6日（木）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

1-1.どこの具合がわるいですか。痛いところがありますか。
1-2. 検診で異常を指摘された方や、その他何か症状がある方は【具体的に】お書き下さい。
2.いつから症状がありますか。
3-1.今まで何か病気、または手術をしたことがありますか。
3-2. はいと答えた方にお聞きします。【病名】をお書き下さい。
4.現在、どこか他の病院にかかっていますか。
5-1.薬のアレルギーはありますか。
5-2. あると答えた方にお聞きします。アレルギーのある【薬剤名】をお書き下さい。
6.女性の方のみご記入下さい。現在妊娠の可能性はありますか。
7.検査のご希望がある方はチェックをして下さい。
8.保険種別を判る範囲でご記入ください。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
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第４項　免責事項
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