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2020年4月30日（木）
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「その他」にチェックをして頂いた方はご関係を記入してください。
これまでに精神科や心療内科に通院したことがありますか？
「はい」にチェックを頂いた方は、最後に通院された医療機関名といつ頃かをご記入ください。
精神科受診歴がある方は紹介状が必要です。※準備ができない方は、お電話の際にスタッフへご相談下さい。
どのような症状でお困りですか？
現在服用をしている薬はありますか？あればわかる範囲でご記入をお願いします。分からなければ結構です。

   

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