みなみ内科クリニック

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2024年5月9日（木）

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1-1 5年以内に当院の受診歴はございますか？（※再診の方はこのシステムはご利用できません。）
2-1　本日はどのような症状で受診されましたか？
2-2　【☆血圧が高い】血圧の値教えて下さい
2-3【その他】の診療ご希望の方　教えて下さい
3-1.その症状は、いつからですか？
4-1現在治療中の病気はありますか？
4-2【その他】の方は具体的な病名をご記入ください。
5-1　現在、飲んでいる薬がある方【具体的な薬品名】をご記入下さい
5-2　お薬手帳はお持ちですか？
6-1薬または食べ物のアレルギーのある方【具体的な薬・食べ物】をご記入ください。
7-1今まで手術を受けたことはありますか？
7-2　はいの方【いつ頃？・病名・病院名】ご記入下さい。
8-1. たばこは？【日常生活について】
9-1. 飲酒は？【日常生活について】
10-1.【女性の方へ】　現在妊娠していますか？
♯当院を受診のきっかけについて宜しければ教えてください

   

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