おりた内科循環器クリニック

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2024年5月14日（火）

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6.現在治療している病気はありますか？
7.家族（血縁の方）に病気の方がいますか？
8.質問6、7の回答で、がんを選択された方は部位を、その他の方は内容を記入してください。
9.薬や食べ物などにアレルギーはありますか？ある場合はご記入ください。
10.現在飲まれている薬はありますか？ある場合はご記入ください。　※お薬手帳はお持ちください。
11.喫煙・飲酒について教えてください。（例：タバコ　1日〇本数、▲年間。飲酒　飲まないなど）
12.女性の方のみお答えください。現在、妊娠あるいは妊娠の可能性、または授乳中ですか？
13.当院を受診されたきっかけについて教えてください。（複数回答可）

   

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