いしの眼科クリニック

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2024年5月19日（日）

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④その症状はいつ頃からですか？
⑤その症状で医師の診察を受けたことがありますか？
⑥－①その他に現在治療している病気はありますか？
⑥－②【ある】とお答えの方、科目と病院名を教えてください。
⑦今までに次のような病気をされたことはありますか？ ※複数選択可
⑧－①現在服用中の薬はありますか？
⑧－②【ある】とお答えの方、服用薬を教えてください。
⑨－①今まで目薬・飲み薬・注射などで具合が悪くなったことはありますか？
⑨－②【ある】とお答えの方、薬剤名がわかれば教えてください。
⑩本日、車・バイク・自転車等で来院されますか？（検査によっては運転できなくなる場合がございます）
⑪女性の方は現在妊娠・授乳されていますか？

   

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