情報入力

受付数に空きがなくなりました。
申し訳ございませんが、あらためて診療日・診療時間帯をお選びください。

診療時間帯をお選びください。

2024年5月15日（水）
＊表示可能な時間帯がありません。

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。〇当医院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療に努めています。正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証のご利用にご協力をお願いいたします。

郵便番号と住所をご記入下さい。（例）995-0033　山形県村山市楯岡新町3-2-2
診療時マイナンバーカードを使用し、マイナ保険証による診療情報提供を行いますか？
他の医療機関からの紹介状をお持ちですか？
《質問.１》今日はどのような症状で受診されましたか？
《質問.２》その症状はいつからですか (例）約２日前の夜から・○月○日の朝ぐらいから
《質問.３》ご希望する検査などありましたらチェック下さい。 ※複数選択可
《質問.４》質問3で"その他”を選択した方はご希望する検査などご記入下さい。
《質問.５》現在、治療されている病気等のある方は病名をご記入下さい。
《質問.６》現在、お薬を飲んでいる方はお薬名をお書き下さい。（お薬手帳は診療の際にお持ち下さい）
《質問.７》病気・けが・入院・手術歴などあればご記入下さい。(例)2020年5月椎間板ヘルニア手術
《質問.８》親族の方で下記の病気をお持ちの方がおられる場合はチェック下さい。 ※複数選択可
《質問.９》質問８で"その他”を選択した方は疾患名などをご記入下さい。
《質問.１０》くすりや食べ物に対するアレルギーのある方は、詳細をご記入下さい。
《質問.１１》現在、喫煙している方は一日に何本くらい吸いますか？
《質問.１２》以前、喫煙していた方は何歳まで喫煙していましたか？
《質問.１３》飲酒する方は飲酒の頻度をお書き下さい。(例)ほとんど飲まない・週○回・ほぼ毎日
《質問.１４》飲酒する方は酒の種類と飲酒量を記入下さい。(例)ビール１本・日本酒１号・ﾜｲﾝ3杯
《質問.１５》女性の方に質問です。現在、妊娠中もしくは授乳中ですか？ ※複数選択可

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。