しんまち小室医院

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2024年5月17日（金）

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郵便番号と住所をご記入下さい。（例）995-0033　山形県村山市楯岡新町3-2-2
診療時マイナンバーカードを使用し、マイナ保険証による診療情報提供を行いますか？
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《質問.１》今日はどのような症状で受診されましたか？
《質問.２》その症状はいつからですか (例）約２日前の夜から・○月○日の朝ぐらいから
《質問.３》ご希望する検査などありましたらチェック下さい。 ※複数選択可
《質問.４》質問3で"その他”を選択した方はご希望する検査などご記入下さい。
《質問.５》現在、治療されている病気等のある方は病名をご記入下さい。
《質問.６》現在、お薬を飲んでいる方はお薬名をお書き下さい。（お薬手帳は診療の際にお持ち下さい）
《質問.７》病気・けが・入院・手術歴などあればご記入下さい。(例)2020年5月椎間板ヘルニア手術
《質問.８》親族の方で下記の病気をお持ちの方がおられる場合はチェック下さい。 ※複数選択可
《質問.９》質問８で"その他”を選択した方は疾患名などをご記入下さい。
《質問.１０》くすりや食べ物に対するアレルギーのある方は、詳細をご記入下さい。
《質問.１１》現在、喫煙している方は一日に何本くらい吸いますか？
《質問.１２》以前、喫煙していた方は何歳まで喫煙していましたか？
《質問.１３》飲酒する方は飲酒の頻度をお書き下さい。(例)ほとんど飲まない・週○回・ほぼ毎日
《質問.１４》飲酒する方は酒の種類と飲酒量を記入下さい。(例)ビール１本・日本酒１号・ﾜｲﾝ3杯
《質問.１５》女性の方に質問です。現在、妊娠中もしくは授乳中ですか？ ※複数選択可

   

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