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2021年1月29日（金）
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本日受診することになったおもな症状をご記入下さい。（いつから、どこが、どのように、どうなった）
今までにかかったおもな病気、治療中の病気はありますか。
【その他】の場合、病名を教えて下さい。
他の病院で治療中の病気はありますか。
【あり】の場合、病名と現在飲んでいる薬を教えてください。
ご家族にご病気の方はいらっしゃいますか。
【あり】の場合、病名を教えてください。
薬・注射・食物のアレルギーはありますか？（じんましんが出たり、気分が悪くなるなど）
【あり】の場合、具体的に教えてください。
タバコ、お酒は1日にどのくらい摂取しますか？（例：1日○本、○年間/1日酒○合、ビール○本）
女性の方にお尋ねします。現在妊娠していますか。または妊娠している可能性がありますか。
現在授乳中ですか。
当クリニックをどちらでお知りになりましたか。

   

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