伊達クリニック

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2024年5月31日（金）

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3.質問２で「その他」とお答えの方へ　具体的に教えてください。
4.症状のある方へお尋ねします。上記の症状はいつからですか？
5.現在、かかりつけの医療機関はございますか？
6.質問５で「はい」とお答えの方へ　医療機関名と病名を教えて下さい。
7.現在、服用中のお薬があれば教えて下さい。（お薬手帳をお持ちの方は当日ご持参ください。）
8.これまでに手術を受けたことがありますか？ある方は、いつ頃・どのような手術か教えてください。
9.これまでに、お薬や注射で気分が悪くなったり、蕁麻疹が出たことがありますか？
10.質問９で「ある」とお答えの方へ　薬品名を教えてください。
11.アレルギーはありますか？
12.質問１１で「ある」とお答えの方へ　具体的に教えてください。
13.タバコは吸いますか？
14.質問１３で「吸う」または「以前吸っていた」の方は１日の本数・吸われていた期間を教えてください。
15.お酒は飲みますか？
16.質問１５で「毎日」とお答えの方へ　お酒の種類と量を教えてください。
17.ジェネリック医薬品を希望しますか？
18.男性の方のみご記入をお願します。　泌尿器科で前立腺肥大の指摘を受けた、または治療中である。
19.《女性の方へ》現在、妊娠中ですか？または授乳中ですか？
20.質問１９で「はい」とお答えの方へ　妊娠何ヶ月・予定日・授乳中の方は何時間おきか教えてください。

   

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