新宿東口ハートクリニック

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2024年4月28日（日）

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1.どのようなことで受診されますか？具体的にご記入下さい。
2.いつ頃から具合が悪くなりましたか？（平成●年●月頃から、または●歳頃から）
3.上記の症状で、他の病院を受診されましたか？
4-1.今まで大きな病気・外傷あるいは現在治療中の病気がありますか？
4-2.「あり」と答えた方はいつ頃どんな病気だったか、現在治療中の病気と受診医療機関をご記入下さい
5.現在服用中の薬があればご記入ください。（内科の薬、心療内科の薬）
6.効果がなかった薬があればご記入ください。（内科の薬、心療内科の薬）
7.副作用が出て合わなかった薬があればご記入ください。（内科の薬、心療内科の薬）
9.今まで食べ物や薬物のアレルギーや特異体質と言われたことがあれば、ご記入ください。
10.たばこについて当てはまるものを選択してください。
11.飲酒について当てはまるものを選択してください。
12.睡眠について当てはまるものを選択してください。
13.食欲について当てはまるものを選択してください。
14.女性の方に伺います。

   

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