山下医院

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2024年5月16日（木）

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1）マイナンバーカードでの保険証の診療情報取得にご協力は可能ですか。
2）今日はどうされました。 ※複数選択可
3）症状はいつごろからありましたか？
4-1）今、治療を受けている病気はありますか？
4-2）【はい】の方は病名をご入力ください。
5-1）今、お薬を飲んでいますか？または何かお薬を飲まれましたか？
5-2）【はい】の方はお薬名をご入力ください。
6-1）今までに入院、手術等をされたことがありますか？
6-2）【はい】の方は病名をご記入ください。
7-1）今までにお薬を飲んだり、注射を受けた後で副作用が出たことがありますか？
7-2）【はい】の方は具体的にご入力ください。
8）この1年で健診（特定健診及び高齢者検診に限る）を受診されましたか？
9）【女性のみ】今現在、妊娠されていますか？または授乳中ですか？ ※複数選択可
10)家族（血縁）の方で次の疾患がある方は選択してください。 ※複数選択可
受診される方がお子さんの場合、体重をご入力ください。
体温をご入力ください。(お熱のある方は事前に電話問診致します。ご了承ください。)

   

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