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2024年5月17日（金）
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３．その他の症状の場合は、ご記入ください。（皮膚科、泌尿器科、ED、性病、男性更年期等、何でも）
４－１．今までにかかった、または治療中の病気はありますか？
４－２．【はい】にチェックされた方のみ、治療中の病気や服用中のおくすりをご記入ください。
５－１．おくすりや食べ物のアレルギーはありますか？
５－２．【はい】にチェックされた方のみ、おくすり名や食べ物をご記入ください。
6．当院を何でお知りになられましたか？（記入例：インターネット、知人の紹介など）

   

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