むらかみ小児科

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2024年5月28日（火）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

「小児かかりつけ診療」の同意書に署名している小児科はありませんか。
1.出生時に問題やその後の発育発達の遅れなどを指摘された事はありませんか。
2-1.お薬、注射、検査等で、はきけ、げり、じんましん、ショックなど、体調が悪くなったことは。
2-2.【あり】にチェックされた方は、いつ、何でかをご入力下さい。
3-1.今までに入院した事はありますか。
3-2.【あり】にチェックされた方は、いつ、何で、病院名をご入力下さい。
4-1.定期通院している持病(喘息、高血圧、糖尿病、アレルギー等）はありませんか。
4-2.【あり】にチェックされた方は、いつ、何で、病院名をご入力下さい。
5-1.半年以内に他の病院（歯科などもふくめ、なんの科でも複数）の受診はありませんか。
5-2.【あり】にチェックされた方は、いつ、何で、病院名をご入力下さい。
6-1.ぜんそく、しっしん、じんましん、鼻炎、花粉症等が出る体質（アレルギー）と言われたことは。
6-2.【あり】にチェックされた方は、何かをご入力下さい。
7-1.熱性けいれん等のけいれんを起こしたことは。イトコまでにてんかんのある人はいますか。
7-2.【あり】にチェックされた方は、誰か、何で、をご入力下さい。
8-1.本人や近親者に現在または元医療従事者（医、歯、薬、看護、技師、等）はおられませんか。
8-2.【あり】にチェックされた方は、誰が、いつ、何か、をご入力下さい。
9-1.定期予防接種は予定通り接種されておられますか。
9-2.【いいえ】にチェックされた方は、未接種のワクチンをご入力下さい。
10-1.主義上や主教上、行ってほしくない医療行為はありますか（採血、注射等）
10-2.【あり】にチェックされた方は、何かをご入力下さい。

   

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