あさい眼科　

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2024年6月4日（火）

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①ご来院される理由を選択して下さい。※注意※ コンタクト作成、処方目的での予約は不可です。 ※複数選択可
②どの様な症状ですか。（いつ頃から／症状・指摘）
③今までに目の病気に罹ったり、手術を受けたことがありますか。 ※複数選択可
④「その他」の方は病名・手術内容をご入力ください。
⑤ご家族で緑内障と診断されている方はいますか。
⑥緑内障の疑いと言われたことはありますか。
⑦現在、他の眼科で診療や治療を受けていますか。
⑧現在眼科以外で治療している病気はありますか。また、以前ありましたか。 ※複数選択可
⑨「その他」の方は病名をご記入ください。
⑩今まで薬や点眼薬で具合が悪くなったり、アレルギーを起こしたことはありますか。
⑪「ある」の方は薬の種類や名前をご記入ください。
⑮当クリニックをどうやってお知りになりましたか。 ※複数選択可
⑯当院へはどういった交通手段を利用しますか。※注意※車ですと散瞳検査は不可となります ※複数選択可
⑰その他、医師に相談したいこと、妊娠の有無、常用薬などありましたらご記入ください。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
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当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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