多摩病院

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2024年5月15日（水）

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申込者様のご氏名、ご来院者様とのご関係を記載下さい。（本人、ご両親など）
いつごろから、どのようなことでお困りですか？
原因と思われること、関係があると思われることは何かありますか？
現在の健康状態について、下記にあてはまるものに全てにチェックして下さい。
睡眠について、あてはまるものにチェックして下さい。
食欲について、あてはまるものにチェックして下さい。
下記に該当するもの全てにチェックをして下さい。
過去にメンタル系医療機関に受診されたことはありますか？病院名を記載下さい。
今まで大きな病気・大きな怪我をして治療を受けたり、入院したことがありましたら記載下さい。
現在何かの疾病で治療を受けられていますか？（例：糖尿病で○○クリニックに通院中）
薬や食べ物でアレルギーはありますか？具体的に記載下さい。
アルコールは飲みますか？（頻度にチェックして下さい）
【アルコールを飲まれる方】は、1日、どれ位飲まれますか？
女性のかたのみお答え下さい。現在妊娠している可能性はありますか？
同居されているご家族の構成を記載下さい。（例：長男20歳、次男15歳）
血縁者で心の病気になられたかたはいらっしゃいますか？

   

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