池内クリニック

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2024年5月10日(金)

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薬、注射、食物で気分が悪くなったり、体にかゆみが出た事がある方は【原因】をご記入ください。
血縁の方で、次の病気をされている方はいますか。
タバコを吸う方は【1日の本数】をご記入ください。
アルコールを飲む方は【1週間に飲む回数】をご記入ください。
身長と体重をご記入ください。 【例:170cm/65kg】
女性の方にお聞きします。授乳していますか。
当院では領収書と明細書を発行しています。明細書を希望されますか。
分院(新百合ヶ丘にある池内クリニック)に受診された事があり、診察券番号が分かる方はご記入ください。

   

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