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2018年3月2日（金）
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今までに病気やケガ、事故などで入院や治療をされたことがありますか。ありましたらご記入ください。
現在、他の病気で通院又は、お薬を飲まれていますか。ありましたらご記入ください。
この1年以内に健康診断をお受けになりましたか。 ※複数選択可
喫煙をされますか。 ※複数選択可
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