タカシ歯科クリニック

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2024年5月23日（木）
   

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1.数ある医院の中で当院をお選びになった理由は？
1-2.上記で「通院中」「紹介」を選ばれた方は紹介者を、また「その他」の方は何かをご記入ください。
2.今回はどうされましたか？
2-2.上記でその他の方は具体的にご記入ください。
3.診療についてのご希望で該当するものに☑を入れてください。
3-2.治療期間の制限があればご記入ください。（○年○月まで）
4.【就学前の方のみ】次の病気症状はありますか？
4-2.【上記以外の方】これまで病気にかかったことはありますか？
4-3.【共通】上記で「*」のついている疾患また「その他」に☑をされた方はその病名をご記入ください。
5.現在通院中の病院や飲んでいる薬があれば、その医院名とお薬をご記入ください。
6.妊娠中の方は現在何か月かご記入下さい。
7.次の中で該当するものに☑をして下さい。
7-2.上記で「薬を飲んで副作用が出た」にチェックをされた方は何のお薬かご記入ください。
8.歯のドック（自費22,000円）を希望されますか？
9.下記該当するものを一つお選びください。
10.【就学前の方のみ】歯科に行かれたことはありますか？
10-2.上記で「ある」を選択された方、今回転院した理由をご記入ください。
10-3.以前行かれていた医院と上記で「その他」を選択された方はその理由をご記入下さい。
11.入院や手術の経験はありますか？ある方は何歳の時で何の病名かご記入ください。
◆歯科医院への不満や要望がありましたらご記入ください。

   

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