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2021年11月8日（月）
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2-1．月経（生理・メンス）は毎月順調にありますか？
2-2．2-1で｢はい｣のかたは、一番最近の生理日をご記入ください。（　月　日～　月　日）
2-3．2-1で｢いいえ｣のかたは、最後の生理日または閉経した年齢をご記入ください。
3-1．妊娠されたことはありますか？
3-2．3-1で｢はい｣のかたは、該当項目を選択してください。（複数選択可）
3-３．3-2で選択した項目の回数と時期をご記入ください。(例：経膣分娩 1回、2017年8月）
4-1．今までにかかった比較的大きな病気はありますか？（婦人科以外でも）
4-2．4-1で｢あり｣のかたは、病名･かかった時期をご記入ください。(病名:　／　年　月頃)
5．ぜんそく（小児ぜんそくも含む）はありますか（ありましたか）？
6-1．今までに薬でアレルギー反応を起こしたことはありますか？
6-2．6-1で｢あり｣のかたは、薬名･起こした時期をご記入ください。(薬名:　／　年　月頃)

   

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