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2019年6月14日（金）
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(新型コロナウイルス感染症質問)　1．当てはまる症状がありますか？ ※複数選択可
(新型コロナウイルス感染症質問)　2．2週間以内に、感染が確認された方と接触しましたか?
(新型コロナウイルス感染症質問)　3．周囲にPCR検査を受けて結果待ちの方がいますか？
(新型コロナウイルス感染症質問)　4．2週間以内に海外に旅行しましたか?
(新型コロナウイルス感染症質問)　5．新型コロナワクチンの接種歴
(新型コロナウイルス感染症質問)　6．今シーズンのインフルエンザワクチンは接種しましたか?
1．いつごろから症状がありますか？
２．どのような症状ですか？ ※複数選択可
3．その他の症状の場合は、ご記入ください。
4ー1．今までにかかった、または治療中の病気はありますか？
4ー2．【はい】にチェックされた方のみ、治療中の病気や服用中のおくすりをご記入ください。
5．お薬や食べ物のアレルギーがあればご記入ください。
6ー1．たばこは吸いますか？
6ー2．たばこの本数(１日何本)喫煙歴、やめた場合は喫煙歴・やめている期間をご記入ください。
7ー1．飲酒はしますか？
7ー2．「飲む」「時々飲む」方はどの位飲みますか？(入力例　ビール○本/日・焼酎○杯・日本酒○合)
8．女性の方にお伺いします。妊娠していますか
9．この1年間で健診(特定健診・高齢者健診に限る)を受診しましたか?
10．マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか？

   

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