セントラル眼科

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2024年5月29日(水)

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【6】現在、使っている薬はありますか(☑をつけて下さい)お薬手帳をご持参下さい
【6】で「はい」を☑した方はこちらにご記入下さい(例:薬名)
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【7】で「はい」を☑した方はこちらに分かる範囲でご記入下さい(例:病名や病院名や手術名など)
【8】普段、メガネやコンタクトレンズを使用していますか(☑をつけて下さい 複数可)
【9】この1年間で健診(特定健診・高齢者健診)を受けられましたか(☑をつけて下さい)
【10】女性の方へ 現在、妊娠・授乳されていますか(☑をつけて下さい)
コンタクトレンズ処方希望の方は、現在使用の種類・度数・ベースカーブを分かる範囲でご記入下さい
メガネ処方希望の方は来院30分前までにコンタクトレンズを外してきて頂ければよりスムーズに診察できます

   

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