清泉クリニック整形外科

日にちを選ぶ
情報の入力
入力内容の確認
送信完了

初めて来院される方の「事前受付」の申し込みとなります
診療時間を予約・確約するものではありません

【注意事項】
◉当院ホームページのトップ画面「初診の方へ」を
　クリックすると「問診票」がございます
　事前に印刷・記入してご持参いただきますと
　スムーズに受付ができます

◉お車でお越しの方へ「当院裏側に提携駐車場を完備」しております
　ご利用の際は「駐車券」を受付にご提示ください

情報入力

診療時間帯をお選びください。

2024年5月8日（水）

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

来院の目的（希望される診療内容）をおしえてください（複数回答可）※MRI・CT検査はございません ※複数選択可
痛みの部位を教えてください。 ※複数選択可
その他の痛みの部位・症状の場合は、ご記入ください。
症状を教えてください。
今回の受診で使用される保険種をお答えください ※複数選択可
介護保険の認定を受けていますか？　※はいの方は介護保険証非保険者証をご持参ください ※複数選択可
当院で対応できない症状については、他院をご紹介する場合がございます。予めご了承ください ※複数選択可

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。