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2018年11月19日（月）
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3.その症状はいつから出ていますか？
4.その症状が出た原因がわかればご記入ください。不明の場合は不明と記入してください。
5.普段の生活や仕事、趣味などで良くする動作を教えてください。
6-1.現在治療中、過去に治療した病気はありますか？
6-2.ある方は病名を記入してください。
7-1.現在、服用している薬はありますか？
7-2.ある方はお薬の名前をご記入ください。※当日はお薬手帳をお持ちください。※マイナ受付の方は不要
7-3.血液が固まりにくくなるお薬は飲んでいますか？
8-1.お薬、食べ物にアレルギーはありますか？
8-2.あるの方はお薬名、食べ物の名前を記入してください。
9.麻酔（歯科治療等）を受けて具合の悪くなったことはありますか？
10.下の様な症状があれば、チェックしてください。
11.普段、腰が重い、痛いなど感じることはありますか？
12.現在妊娠、授乳中ですか？

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