情報入力

受付数に空きがなくなりました。
申し訳ございませんが、あらためて診療日・診療時間帯をお選びください。

診療時間帯をお選びください。

2024年5月25日（土）
＊表示可能な時間帯がありません。

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

①-1この度はどういうことで来院されましたか。あてはまるものにチェックをしてください（複数可）
①-2　①-1で【その他】を選ばれた方はどのような症状ですか？
②　①で入力された症状はどちらの目になりますか？
③　①で入力された症状はいつ頃からですか？
④-1今までに眼の病気をされたり、通院中の眼の病気はありますか？
④-2　④-1で【はい】と答えた方はどのような病気でしたか？
④-3　どちらの病院にかかっていましたか？
⑤-1　今までに眼の手術を受けられたことはありますか？
⑤-2　⑤で【はい】と答えた方は病名と病院名をご記入ください。
⑥-1　ご家族の中に眼の病気をされた方はいらっしゃいますか？
⑥-2　⑥で【はい】と答えた方はご家族の方の病名を選択して下さい。
⑦-1　今までにかかったことのある身体の病気や、現在治療中の病気がありますか？
⑦-2　⑦-1で【はい】と答えた方の病名はなんですか？
⑦-3　⑦-1で【はい】と答えた方は病院名と処方薬をご記入下さい。
⑧-1　今までに薬や食べ物でアレルギーを起こしたことやアレルギー体質はありますか？
⑧-2　⑧-1で【はい】と答えた方はどのような症状ですか？（花粉症・アトピー・アレルギー性鼻炎など）
⑨　女性の方のみお答え下さい。現在、妊娠または授乳中ですか？
⑩　現在、眼鏡またはコンタクトレンズを使用されていますか？
⑪　今までに当院を受診されたことがありますか？
⑫　当院を何でお知りになりましたか？

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。