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2020年9月25日（金）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

①-1この度はどういうことで来院されましたか。あてはまるものにチェックをしてください（複数可）
①-2　①-1で【その他】を選ばれた方はどのような症状ですか？
②　①で入力された症状はどちらの目になりますか？
③　①で入力された症状はいつ頃からですか？
④-1今までに眼の病気をされたり、通院中の眼の病気はありますか？
④-2　④-1で【はい】と答えた方はどのような病気でしたか？
④-3　どちらの病院にかかっていましたか？
⑤-1　今までに眼の手術を受けられたことはありますか？
⑤-2　⑤で【はい】と答えた方は病名と病院名をご記入ください。
⑥-1　ご家族の中に眼の病気をされた方はいらっしゃいますか？
⑥-2　⑥で【はい】と答えた方はご家族の方の病名を選択して下さい。
⑦-1　今までにかかったことのある身体の病気や、現在治療中の病気がありますか？
⑦-2　⑦-1で【はい】と答えた方の病名はなんですか？
⑦-3　⑦-1で【はい】と答えた方は病院名と処方薬をご記入下さい。
⑧-1　今までに薬や食べ物でアレルギーを起こしたことやアレルギー体質はありますか？
⑧-2　⑧-1で【はい】と答えた方はどのような症状ですか？（花粉症・アトピー・アレルギー性鼻炎など）
⑨　女性の方のみお答え下さい。現在、妊娠または授乳中ですか？
⑩　現在、眼鏡またはコンタクトレンズを使用されていますか？
⑪　今までに当院を受診されたことがありますか？
⑫　当院を何でお知りになりましたか？

   

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