あおばこどもアレルギークリニック

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2024年5月14日（火）

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ＷＥＢ問診票は診療の参考となりますので必ずご記入下さい。

1、どのような症状でを受診されますか？
2、予防接種、健康診断、その他を選択の方は、ワクチン名等それぞれ具体的に記載ください。
3、上記症状はいつからですか？
4、現在治療中の病気はありますか？また服用中のお薬はありますか？
5、以前にかかったことのある病気、またお薬のアレルギーはありますか？
6、問い5で「その他」を選択の方。症状を記載ください。
7、お薬のアレルギーのある方は具体的に記載ください。
8、お薬の形状の希望はありますか？
9、当院を何でお知りになりましたか？

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