ふなもとクリニック

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2024年4月30日（火）

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今日はどのようなことで来院されましたか？
アレルギーはありますか？
アレルギーの原因は？（食べ物、金属、その他）
注射や薬で副作用が出たことがありますか？
今までにかかった病気や受けた手術をお書きください。
ご家族で、何か病気の方はおられますか？
現在服用中の薬や健康食品はありますか？(ﾋﾞﾀﾐﾝ・漢方薬・健康食品→具体的に)
嗜好について　タバコ　なし・喫煙（　本/日　歳から)
嗜好について　飲酒　なし・あり(ﾋﾞｰﾙ・ﾜｲﾝ・焼酎・ｳｨｽｷｰ　ml/日　　回/週)
現在の身長と体重は？
現在妊娠中またはその可能性はありますか？
今までにうけた予防接種とかかった病気にチェックしてください。
今日はどなたかのご紹介ですか？
ご住所をご記載ください。

   

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