坂戸メディカルクリニック

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2024年5月2日（木）

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どうなさいましたか？痛みのある方は痛む箇所と症状をご記入下さい。
いつからの症状ですか？
それについて治療を受けたことがありますか？
原因がある場合はご記入下さい
以下の場合はチェックして下さい
以前に当院にかかられた事はありますか？
現在、他の病気で治療をしている場合は病名をご記入下さい。
飲んでいるお薬がある場合は名称をご記入下さい。＊お薬手帳をお持ちの場合は受付にご提示ください
ご自身の通常時血圧をご存じの場合はご記入下さい。（最高血圧・最低血圧）
お注射やお薬で副作用が出た事がありますか？
今までに手術をしたことがありますか？
肝炎にかかったことがありますか？
歯医者さんの麻酔等で気分が悪くなった事はありますか？
ゼンソクと言われたことがありますか？
心臓疾患はありますか？
ここ1週間の間に発熱や咳等の症状はありましたか？
現在、妊娠していますか？
現在、授乳中ですか？
骨密度の検査を希望されますか？

   

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