大阪梅田中央クリニック

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2024年5月11日（土）

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生理の周期（順・不順）を教えてください。※「順」の方は周期日数を記入
喫煙（する・しない）を教えてください。※「する」方は1日の本数と喫煙年数を記入
以下の病気にかかったことがあれば教えてください。
前項目で「その他」の方は病名をご記入ください。
1年以内に手術をした。又は手術予定がある。
現在妊娠中または授乳中ですか？
一番最近の生理が始まった日を教えてください。
現在治療中の病気や、服薬中のお薬はありますか？※「ある」方はお薬名を記入
ご家族の方で大きな病気をされた方がいらっしゃいましたら、続柄と病名を教えてください。
身長と体重を教えてください。

   

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