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2020年9月8日（火）
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３－２．【その他】の方は具体的にご記入ください。
３－３．熱のある方は何度ですか？（○度○分）
４－１．いつからの症状でしょうか
４－２．【その他】の方は具体的にご記入ください。
５－１．１４日以内に県外にお出かけになりましたか？もしくは、県外の方との接触はありましたか？
５－２．【はい】の方はどちらの地域ですか？
６－１．当日の検査はご希望されますか？（混雑時には当日検査の希望に応じられない事があります）
６－２．【はい】の方はどの検査を希望されますか？
７－１．現在治療されている病気はございますか？
７－２．【その他】の方は具体的にご記入ください。
８．既往歴はありますか？（手術歴などがあれば記入してください。）
９－１．アレルギー
９－２．【あり】の方は具体的にご記入ください。
１０－１．女性の方へ　　妊娠中または妊娠の可能性はありますか？
１０－２．女性の方へ　　授乳中ですか？

   

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