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2019年4月26日（金）
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１．住所を記入してください。（郵便番号から記入してください。）
２．どうしましたか？症状はいつからですか？簡単にお書きください。
３．1週間以内に発熱(37℃以上)はありましたか。ありの方は予約せず電話にてお問合わせください。
４．1週間以内で、まわりにコロナウィルス、インフルエンザに感染した方はいますか。
5．今飲んでいるお薬(市販薬等)をお書きください。おくすり手帳をご持参ください。
6．お薬のアレルギーはありますか。
６-1．「ある」を選択された方は、その薬剤名を記入してください。
７．今までに大きな手術をうけたことや、既往歴はありますか。
7-1．「ある」を選択された方は、手術内容、既往歴を記入してください。
8．今までかかったことのある病気をチェックしてください。 ※複数選択可
9．（※女性の方にお聞きします）現在妊娠中・授乳中ですか。 ※複数選択可
10．ご来院の交通手段と当クリニックを、お知りになられたきっかけを教えてください。 ※複数選択可

   

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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
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第４項　免責事項
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