社会医療法人延山会　北成病院

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2024年5月31日（金）

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現在、他の病院に通院されている方は”病名、いつ頃から通院している”のかをご記入ください
現在、お薬を飲んでいる方は”医薬品名をご記入されるか、お薬手帳をご提出”ください
過去に病気、手術・ケガ等で通入院した方は”年月又は年齢、病名、病院名、通院や入院の期間”ご記入下さい
薬・注射・食べ物でアレルギーがある方は、わかる範囲で詳細をご記入ください
現在、緑内障・前立腺肥大の治療中ですか？
女性の方で下記に当てはまる方はチェックください
上記質問で妊娠中の方は妊娠週をご記入ください
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