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2020年9月26日（土）
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【内科】１.どのような症状で来院されましたか。
【内科】２.（質問1）の症状はいつ頃からですか。またその他の症状の方は症状をご記入ください。
【内科】３.今までにかかった、または現在治療中の病気がる方は病名と内服薬をご記入ください。
【内科】４.お薬や食べ物でアレルギーが出た方は、お薬、食べ物をご記入ください。
【内科】５.嗜好品について教えてください。
【内科】６.（女性の方のみ）現在妊娠中あるいは授乳中ですか。
【脳外】１.どのような症状で受診されましたか？
【脳外】２.(質問1)の詳しい症状と、いつ頃からの症状かをご記入ください。
【脳外】３.頭痛の症状について教えてください。
【脳外】４.頭痛の持続時間はどれくらいですか。
【脳外】５.しびれの症状について教えてください。
【脳外】６.めまいの症状について教えてください。
【脳外】７.ご家族、同居者で何か病気などがありましたらご記入ください。
【脳外】８.頭をぶつけた方は症状を教えてください。
【脳外】９.物忘れについて教えてください。
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